— 照護管理 · HARD · SATA —
護理長發現用藥錯誤增加，哪些行動有助於調查根本原因？（選所有適合的）
A nurse manager identifies a surge in medication errors. Which actions help investigate the root cause? (Select all that apply.)
- AConducting a Root Cause Analysis (RCA)✓ 正解進行根本原因分析 (RCA)
- BReviewing staffing levels during the time of errors✓ 正解檢視錯誤發生期間的人力配置狀況
- CChecking if medication labeling is confusing✓ 正解檢查藥物標示是否令人混淆
- DBlaming the nurses for not paying attention指責護理人員不夠專注
- EInterviewing staff involved to identify system triggers✓ 正解訪談相關人員以識別系統觸發因素
— Explanation · 中文詳解 —
根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）的核心精神在於「系統導向」而非「個人懲罰」。當醫療差錯增加時，護理長應透過系統性檢視來識別潛在的程序漏洞。有效的調查必須涵蓋環境、流程、設備及人為因素，而非僅針對個人進行責備。這能營造「公平文化（Just Culture）」，鼓勵人員通報錯誤，進而改善醫療照護品質。
A Root Cause Analysis focuses on identifying systemic issues rather than blaming individuals, fostering a just culture that encourages error reporting. Investigating factors such as staffing levels, confusing medication labels, and interviewing staff helps uncover workflow bottlenecks and environmental stressors contributing to errors.
✦ 台美臨床差異
美國醫院極度強調 Just Culture 與系統性改善，任何不良事件均需進行事故檢討報告（Incident Report），台灣臨床雖亦有此機制，但受限於評鑑壓力，有時仍易流於針對個人懲處，美國則更傾向於改善系統流程。