護理師照護一名使用腕部約束的病人。哪項評估發現需要立即介入？
The nurse is caring for a client who is in wrist restraints. Which assessment finding requires immediate intervention?
- ATwo fingers can be inserted under the restraint約束帶下方可插入兩根手指
- BThe client is shouting at the staff病人對醫護人員大吼大叫
- CThe restraint is tied to the side rail✓ 正解約束帶繫在床欄上
- DThe client’s skin under the restraint is intact約束帶下方的皮膚完整無損
照護使用身體約束的病人時，護理安全是核心概念，特別是確保約束器具的正確應用與持續監測。約束的目的是在保護病人安全的前提下，限制其活動以防止傷害，而非造成額外的風險。因此，護理師必須了解正確的約束應用技術，並定期評估約束部位的完整性、循環、感覺及病人的反應。 將約束帶繫在側欄（side rail）是極度危險且不正確的做法。側欄是可移動的，當側欄被放下或調整時，約束帶會收緊，可能導致病人肢體被勒傷、骨折，甚至窒息。正確的做法是將約束帶繫在床架（bed frame）等不可移動的穩固部分，以確保約束的安全性與有效性。 臨床思路應優先處理可能造成立即性傷害或危及生命安全的問題。在約束病人時，確保約束裝置的正確固定是首要安全考量，任何不當的應用都需立即介入修正。
Tying restraints to a side rail is dangerous because lowering the rail can tighten the restraint, potentially causing injury, fracture, or strangulation. Restraints must be secured to the bed frame to ensure safety, whereas intact skin and appropriate tightness are expected findings, and emotional distress, while concerning, is not an immediate physical safety threat like improper restraint application.
美國 NCLEX 非常強調約束帶必須繫在「不可移動」的床架上；台灣護理評鑑亦有此要求，但實務中需加強查核。