— 照護管理 · HARD · SATA —
哪些屬於護理師應努力預防的「永遠不該發生事件」（Never Events）？（選所有適合的）
Which of the following are examples of 'Never Events' that nurses should work to prevent? (Select all that apply.)
- ASurgery on the wrong body part✓ 正解錯誤部位手術
- BPatient falls resulting in serious injury✓ 正解導致嚴重傷害的病人跌倒
- CDevelopment of Stage 3 or 4 pressure ulcers during admission✓ 正解住院期間發展出第三或第四期壓瘡
- DMild nausea following chemotherapy化療後的輕微噁心
- EForeign object left in a patient after surgery✓ 正解術後體內遺留異物
— Explanation · 中文詳解 —
「永遠不該發生事件」（Never Events）是由國家品質論壇（NQF）定義，指醫療照護中嚴重、可預防且對病人造成重大傷害的錯誤。這類事件反映了系統性缺失，醫療機構必須負責並採取改善行動。選項 A、B、C、E 皆屬於 NQF 定義的嚴重醫療錯誤範疇；而 D 選項的輕微噁心是化療常見的可預期副作用，不屬於醫療錯誤或 Never Events。
Never events include serious, preventable errors such as wrong-site surgery, severe patient falls, stage 3 or 4 pressure ulcers, and retained foreign objects. These incidents reflect systemic failures and require immediate reporting and quality improvement actions.
✦ 台美臨床差異
在美國，Never Events 會直接導致保險公司（如 Medicare）拒絕支付相關治療費用，醫院必須自行吸收成本。台灣雖有病人安全通報系統，但目前對於 Never Events 的醫療給付限制與懲罰機制尚未如美國嚴格。