— 照護管理 · HARD · MCQ —
護理長正在執行一項減少給藥錯誤的新政策，應先採取哪項步驟？
A nurse manager is implementing a new policy to reduce medication errors. Which step should the manager take first?
- APunish nurses who make medication errors懲罰犯下給藥錯誤的護理師
- BSchedule mandatory staff training sessions安排強制性的員工訓練課程
- CUpdate the electronic medication administration record更新電子給藥紀錄系統
- DConduct a root cause analysis of recent medication errors✓ 正解對近期的給藥錯誤進行根本原因分析
— Explanation · 中文詳解 —
在品質改善過程中，首要步驟是進行問題評估與分析。透過根本原因分析（RCA），護理長能識別導致錯誤的系統性弱點，而非僅針對個人。懲罰制度（A）會導致「責備文化」，反而使錯誤被隱瞞。在未了解原因前進行訓練（B）或更換系統（C）皆非解決問題的最有效方式。
The first step in reducing medication errors is conducting a root cause analysis to identify underlying system failures rather than blaming individuals. Implementing punishment creates a blame-free culture barrier, while education or system updates should be targeted based on the specific issues identified during the analysis phase.
✦ 台美臨床差異
美國強調「無過失文化」（Just Culture）；台灣醫療機構仍受傳統權威文化影響，通報體系之普及度與保密性仍有提升空間。