一名診斷為大面積肺栓塞的病人正在接受組織纖溶酶原激活劑 (Alteplase, tPA) 治療。下列哪項評估發現需要護理師立即介入？
A client is diagnosed with a massive pulmonary embolism and is receiving Alteplase (tPA). Which assessment finding requires the nurse's immediate intervention?
- AClient reports a sudden, severe headache✓ 正解病人主訴突然且劇烈的頭痛
- BHeart rate of 105 beats per minute心率每分鐘 105 次
- COozing of blood from the intravenous insertion site靜脈穿刺處滲血
- DOxygen saturation of 92% on 4L nasal cannula以 4L 鼻導管給氧下血氧飽和度為 92%
核心概念是識別溶栓治療最嚴重的併發症：顱內出血（ICH）。tPA 是一種強力溶栓劑，能溶解血栓，但副作用是極高的全身出血風險。雖然靜脈穿刺部位滲血（C）很常見且通常可透過局部加壓處置，但「突發劇烈頭痛」（A）可能是腦內出血的臨床徵兆，這屬於致死性的緊急狀況。護理師必須具備區分「預期副作用」與「致命併發症」的能力。一旦懷疑腦出血，必須立即停止輸注、保護氣道並通報醫師進行腦部電腦斷層掃描。心搏過速（B）和 SpO2 稍低（D）在肺栓塞病人身上是可預見的，優先級低於潛在的腦出血。
Alteplase is a potent thrombolytic agent that significantly increases the risk of bleeding, including intracranial hemorrhage. A sudden, severe headache is a critical sign of potential brain bleeding and requires immediate cessation of the infusion and medical evaluation, unlike mild oozing or tachycardia which are less acute.
美國 NCLEX 評估中，『神經學狀態改變』在溶栓治療情境下永遠是最高等級的 Red Flag；台灣臨床上對於 tPA 的使用極為謹慎，通常在 ICU 進行，護理師需每 15 分鐘評估神經徵象，對頭痛的警覺度要求極高。