— 安全與感染控制 · HARD · MCQ —
下列哪項是前哨事件（Sentinel Event）的範例？
Which of the following is an example of a sentinel event?
- AA client falling without injury病人跌倒但未受傷
- BA client developing a mild rash病人出現輕微紅疹
- CA client requesting a meal change病人要求更換餐點
- DA client dying due to a medication error✓ 正解病人因用藥錯誤致死
— Explanation · 中文詳解 —
前哨事件（Sentinel Event）是指在醫療照護過程中發生的非預期性事件，且造成病人死亡、永久性傷害或嚴重暫時性傷害。這類事件不反映病人的疾病自然病程，而是醫療系統缺陷的訊號。當發生此類事件時，醫療機構必須強制進行根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA），以識別系統漏洞並執行改善計畫，確保醫療安全。
A sentinel event is an unexpected occurrence in healthcare resulting in death, permanent harm, or severe temporary harm. These events do not reflect the natural course of disease but signal systemic failures. Institutions must mandatorily perform Root Cause Analysis (RCA) to identify gaps and implement improvement plans to ensure safety.
✦ 台美臨床差異
美國聯合委員會（The Joint Commission, TJC）對前哨事件有嚴格定義與通報規範。台灣醫療品質策進會亦推動類似的「病人安全通報系統」，概念與美國一致，但在強制執行與醫療訴訟風險的連結上，美國體系通常更強調法律與賠償的預防性管理。